Social ångest vid autism

Social ångest förekommer hos uppskattningsvis 13–40 % av vuxna med autism. Ofta bottnar ångesten i sensorisk känslighet och utmattning efter att ha försökt dölja sina autistiska drag. Det är viktigt att skilja detta från ren social fobi, eftersom rädslan här ofta handlar om oförutsägbarhet och sociala missförstånd.

Vad är social ångest?

Social ångest, även kallad social fobi, är en ångeststörning som innebär stark rädsla för att bli negativt bedömd av andra.

Personer med social fobi undviker sociala situationer eller genomlider dem med intensivt obehag. Symtomen är både psykiska och fysiska: hjärtklappning, svettningar, rodnad, darrningar och stark inre oro.

Social ångest är inte blygsamhet eller ett personlighetsdrag. Det är en klinisk diagnos som kräver utredning och behandling.

Ångesten är ofta så stark att den påverkar arbete, studier och relationer. Undvikandebeteende blir vanligt: personen drar sig undan fester, presentationer, luncher eller andra sammanhang där de kan bli granskade.

Hur vanligt är social ångest vid autism?

Samsjukligheten mellan autism och social ångest är väldokumenterad, men siffrorna varierar beroende på hur och vilka som studerats. Forskning visar att uppskattningsvis 13–40 % av vuxna med autism även uppfyller kriterierna för social ångest (Bellini, 2006).

Vissa studier, som refereras av AutismKompetens, anger siffror upp mot 50 % när stressrelaterade sociala svårigheter inkluderas.

En svensk studie visade dessutom att en av fyra vuxna med autism uppfyllde kriterierna för diagnosen social fobi, vilket innebär att svårigheterna inte kunde förklaras enbart av autismdiagnosen.

Dessa siffror understryker vikten av att alltid utreda ångest som en separat samsjuklig diagnos – inte avfärda den som ”bara autism”.

Varför är social ångest vanligt vid autism?

Vid autism kan sociala misslyckanden staplas på varandra. Svårigheter att tolka sociala signaler, ansiktsuttryck och osynliga regler leder till missförstånd och avvisning.

Över tid bygger detta upp en rädsla för nya sociala situationer. Ångesten blir sekundär – ett resultat av upprepade negativa upplevelser (White, Oswald, Ollendick & Scahill, 2009).

Maskering – att dölja autistiska drag för att passa in, är en annan viktig faktor. Många med autism lär sig att imitera neurotypiskt beteende, vilket kräver enorm mental energi.

Forskning visar att maskering är kopplad till mental utmattning, hot mot självuppfattningen och i allvarligare fall även suicidtankar (Hull et al., 2017). Detta kan ibland leda till något som kallas för autistisk utbrändhet.

Detta skapar stress och ångest, särskilt i sociala sammanhang (Hull et al., 2017). Risken för ångest är extra hög hos flickor och unga vuxna med autism.

Flickor tenderar nämligen att maskera sina svårigheter i högre grad, vilket gör att social ångest ofta blir det första synliga tecknet på autism hos flickor.

Sensorisk känslighet bidrar också. Ljud, ljus och folksamlingar kan utlösa överstimulering, vilket förstärker ångesten i sociala miljöer.

Forskning visar att upp till 88 % av barn med autism upplever sensorisk känslighet inom hörseln, vilket gör bullriga sociala miljöer särskilt påfrestande.

Hur yttrar sig social ångest vid autism?

Social ångest vid autism kan se annorlunda ut än vid enbart social fobi. Ångesten utlöses inte bara av rädsla för bedömning. Den kan också handla om sensorisk överstimulering, oförutsedda sociala krav eller att inte förstå de osynliga sociala koderna.

Vanliga tecken att känna igen

• Undviker skolan eller jobbet på grund av oro för sociala situationer
• Drar sig undan kompisar eller familjesamlingar
• Får meltdowns eller shutdowns i sociala miljöer
• Känner stark oro inför nya situationer eller förändringar
• Undviker ögonkontakt och kroppskontakt mer än vad som är typiskt för autism
• Upplever panikliknande symtom i folksamlingar eller buller
• Håller ihop under dagen men ”kraschar” totalt när de kommer hem (vanligt mönster hos flickor)
• Förbereder och repeterar vad de ska säga långt innan sociala möten

För många med autism handlar ångesten inte främst om att ”säga fel” – den handlar om att inte veta vad som förväntas, att bli överväldigad av intryck eller att förlora kontrollen över situationen (Bellini, 2006).

I vissa fall kan den sociala ångesten bli så pass låsande att personen helt slutar prata i specifika miljöer, vilket kallas för selektiv mutism och autism.

Meltdown och shutdown – när ångesten tar överhanden

Vid sensorisk överbelastning i sociala miljöer kan en person med autism uppleva meltdown (utåtriktad reaktion med gråt, skrik eller fysiska rörelser) eller shutdown (inåtriktad reaktion med tillbakadragande och stängning).

Båda är ofrivilliga stressreaktioner, inte medvetna val. De uppstår när hjärnan inte längre kan hantera den ackumulerade stressen. Efter en meltdown känner personen ofta skuld och skam – trots att reaktionen var helt ofrivillig.

Ångest och sensorisk överbelastning förstärker varandra: en redan stressad person tål mindre sensorisk stimulering, vilket ökar risken för meltdown och shutdown i sociala situationer.

Skillnaden mellan autismens sociala svårigheter och social ångest

Det är viktigt att förstå skillnaden mellan autismens sociala svårigheter och social ångest. Vid autism handlar sociala svårigheter om bristande förståelse för sociala koder, inte om rädsla. Vid social ångest förstår personen koderna men undviker situationen av rädsla för att bli negativt bedömd.

Forskning från Uppsala universitet och Karolinska institutet visar att autistiska drag och social ångest är kopplade till olika processer i hjärnan.

Medan autism är relaterat till problem med att snabbt rikta uppmärksamheten mot viktiga sociala stimuli, verkar social ångest vara relaterat specifikt till socialt undvikande.

Ett konkret exempel: En person med autism kanske inte märker när det är deras tur att prata i ett samtal. En person med social ångest vet när det är deras tur men törs inte säga något av rädsla för att säga fel.

Vid social fobi är förmågan att läsa av andras tankar och känslor ofta intakt. Personen kan lätt föreställa sig vad andra tänker om dem, vilket är precis det som driver ångesten.

Vid autism kan denna förmåga att tolka sociala signaler vara nedsatt, vilket gör att rädslan för andras bedömning inte alltid blir lika framträdande.

Många undrar: ”Har jag autism eller social ångest?” Svaret kan vara båda. Samsjuklighet är vanligt och kräver noggrann utredning.

Kan man ha autism och social ångest samtidigt?

Ja, det är vanligt att ha både autism och social ångest. De är separata tillstånd som kan förekomma parallellt och förstärka varandra.

Samsjuklighet missas ofta i utredningar eftersom symtomen på ångest tolkas som ”en del av autismen” och därmed förbises. En person kan ha autismens sociala svårigheter och dessutom utveckla ångest på grund av upprepade misslyckanden eller maskering.

Att känna igen båda tillstånden är avgörande för att personen ska få rätt stöd och behandling (Bellini, 2006). Att enbart behandla ångesten utan att förstå autism kan leda till att behandlingen hamnar snett.

Att enbart anpassa för autism utan att behandla ångesten lämnar kvar ett lidande som faktiskt är behandlingsbart.

Utredning – varför rätt diagnos spelar roll

En korrekt diagnos är avgörande för att personen ska få rätt behandling. Om social ångest missas riskerar personen att inte få tillgång till KBT eller annan ångestbehandling. Om autismen inte upptäcks kan behandlingen bli missriktad.

En neuropsykiatrisk utredning omfattar intervjuer med personen själv och anhöriga, självskattningsformulär, beteendeobservationer och ibland kognitiva test.

Utredningen bör ha ett brett perspektiv för att identifiera samsjuklighet som ångest, depression eller ADHD.

En noggrann utredning ger svar på om det handlar om autism, social fobi eller båda, och gör det möjligt att anpassa stödet efter personens faktiska behov (White et al., 2009).

Vanliga feldiagnoser

Autism hos flickor och vuxna kvinner feldiagnosticeras ofta som social ångest, depression eller personlighetsstörning. Maskeringen döljer de underliggande autistiska svårigheterna, vilket gör att behandling mot enbart ångest inte ger varaktig effekt.

Om behandling för ett tillstånd inte ger förväntat resultat, är det värt att utreda om ytterligare diagnoser kan förklara situationen bättre.

Behandling och stöd vid social ångest och autism

Behandlingen anpassas efter om det gäller autism, social ångest eller båda. Socialstyrelsens nationella riktlinjer lyfter KBT som en prioriterad insats (prioritet 2) vid ångest hos barn med autism.

Detsamma gäller vuxna – KBT rekommenderas, men behöver anpassas efter individens autistiska kommunikationsmönster och informationsbearbetning (White et al., 2009).

Anpassad KBT vid autism

KBT vid autism följer samma grundprinciper men behöver tillgängliggöras utifrån individens behov. Vanliga anpassningar inkluderar:

• Mer konkret och visuellt stöd (informationsblad, strukturerade arbetsformulär, checklistor)
• Tydligare struktur och förutsägbarhet i sessionerna
• Aktiv och konkret kommunikation från terapeutens sida
• Längre behandlingstid jämfört med KBT för social ångest utan autism
• Interventioner för känsloreglering, konkretiserade så långt som möjligt

Miljöanpassningar och strukturstöd

Miljöanpassningar är centrala. Att reducera sensoriska intryck, skapa tydliga rutiner och struktur minskar stress och ångest. Det kan handla om hörselkåpor i buller, förutsägbara scheman, tydlig information om vad som ska hända i sociala situationer och möjlighet till återhämtning efter sociala ansträngningar.

Social färdighetsträning kan hjälpa personen att navigera sociala situationer med mindre osäkerhet. Det är dock viktigt att färdighetsträning inte bygger på ökad maskering, utan på genuin förståelse av sociala situationer utifrån personens egna förutsättningar.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel som SSRI kan övervägas vid mer långvarig och svår ångestproblematik. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger SSRI som förstahandsbehandling vid social ångest hos vuxna.

Effekt ses vanligtvis inom 2–4 veckor. Övergående biverkningar är vanliga de första veckorna och behandlingen bör kombineras med kartläggning av livssituation och stressfaktorer.

Det bör noteras att evidensen för SSRI specifikt vid autism är mer begränsad och att biverkningsrisken behöver vägas noggrant.

Bensodiazepiner bör inte erbjudas på grund av risk för missbruk och beroende. Läkemedelsbehandling bör alltid kombineras med psykologiska och miljömässiga insatser för bästa resultat.

Rätt stöd tidigt gör stor skillnad för livskvaliteten.